近日，河北省發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》。通知指出，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍，建立健全普通門診費用統籌保障機制。普通門診統籌起付標準原則上確定為100元，統籌基金政策范圍內支付限額不低于400元，具體支付限額標準由各統籌區根據基金承受能力自主確定。

　　關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法

　　第一章　總　　則

　　第一條　為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)，制定本實施辦法。

　　第二條　本實施辦法適用于我省職工醫保全體參保人員。

　　第二章　總體要求

　　第三條　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實省委九屆十一次、十二次全會部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

　　第四條　堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，鼓勵各統籌區從實際出發，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

　　第三章　門診共濟制度

　　第五條　增強門診共濟保障功能。職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。

　　第六條　建立健全職工醫保普通門診費用統籌保障機制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍，建立健全普通門診費用統籌保障機制。普通門診統籌起付標準原則上確定為100元，統籌基金政策范圍內支付限額不低于400元，具體支付限額標準由各統籌區根據基金承受能力自主確定。在職職工基金支付比例為50%，退休職工基金支付比例為60%。已經開展普通門診統籌的統籌區，要做好與原門診統籌政策的銜接，確保普通門診統籌待遇水平不降低，充分發揮基金最大效能。隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，各統籌區可逐步提高門診統籌支付比例和政策范圍內統籌基金支付限額。

　　第七條　完善門診慢特病政策。各統籌區可以根據醫保基金承受能力，確定門診慢特病病種，逐步擴大門診慢特病病種范圍，并使用全省統一的病種名稱。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。門診慢性病起付標準、支付限額、支付比例由各統籌區根據基金使用情況自行設置。不斷健全門診保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。進一步完善門診慢特病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益。

　　第八條　健全與門診共濟保障相適應的付費方式。各統籌區積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫療服務實行按人頭付費。對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

　　第九條　科學合理確定醫保藥品支付標準。做好藥品集中采購中選價格與醫保支付標準協同，對醫保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫保支付標準。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標準。

　　第十條　完善城鄉居民醫療保險門診統籌政策。各統籌區要進一步完善城鄉居民醫療保險門診統籌政策，根據基金承受能力，合理確定待遇標準，逐步提高保障水平。

　　第四章　個人賬戶

　　第十一條　改革職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整到統籌區根據本辦法實施改革當年基本養老金平均水平的2%。在職轉退休，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。

　　第十二條　嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　第十三條　個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工調離統籌區時，個人賬戶結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人。

　　第五章　管理與監督

　　第十四條　將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。選擇資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理，并且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道）管理。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策。

　　第十五條　加快推進門診費用跨省異地就醫直接結算。結合全國統一的醫療保障信息平臺建設，做好定點醫療機構跨省異地就醫普通門診費用直接結算數據接口改造及交叉測試工作，2021年底前將符合條件的二級以上定點醫療機構全部接入跨省異地就醫普通門診費用直接結算系統，實現跨省異地就醫普通門診費用直接結算。

　　第十六條　完善管理服務措施，引導醫療資源合理利用。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

　　第十七條　建立對個人賬戶全流程動態管理機制。進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行基金收、支、余預算管理，做好收支信息統計。建立健全基金稽核制度，加強個人賬戶使用、結算等環節的審核，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環節進行稽核，實現對個人賬戶全流程動態管理，確保基金穩定運行。建立健全基金經辦內部控制制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務、信息和業務等不相容崗位相互制約機制，完善待遇支付和基金結算初審、復審、稽核三級審核機制，完善醫保、財政、稅務三方定期對賬機制，防范化解內部監管風險。

　　第十八條　建立醫保基金安全防控機制。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點機構醫療行為和醫療費用的監管，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管。推進基金監管常態化、制度化、精細化，加強對定點醫藥機構購銷存和財務監管，購銷存系統與醫保智能監控系統實現實時對接，納入門診保障試點的定點零售藥店要定期向經辦機構報告流轉處方、購銷臺賬和財務核算賬目，實現基金監管向“管服務、管技術、管價格”轉變。壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任、市縣政府屬地責任，落實衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。重點查處醫療機構冒名頂替住院、掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫療服務設施費用，“術中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為，確保基金安全高效、合理使用。嚴肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關藥物和不規范使用輔助用藥等大處方行為。

　　第十九條　健全醫療服務監控、分析和考核體系。完善醫保定點醫藥機構服務協議管理辦法，貫徹落實協商談判機制，嚴把入口關，將“技術好、服務優、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審評估標準，將優先使用醫保目錄藥品（醫用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用。建立醫療服務監控預警提醒和分析考核制，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規范診療服務。量化醫保協議日常監管考核，要求一、二、三級公立定點醫療機構使用基本藥物分別達到90%、80%、60%左右，將考核結果與醫保的費用年終清算、質量保證金的退還、協議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理，規范診療行為，發揮基金監管激勵和約束作用。

　　第六章　組織實施

　　第二十條　建立健全職工醫保門診共濟保障機制由省負總責，各統籌區抓落實，各級醫療保障部門統籌協調推進，建立相關部門協調機制。省醫療保障局、省財政廳要會同相關部門加強對各統籌區的工作指導，上下聯動，形成合力。

　　第二十一條　各統籌區要結合本地實際，在2021年10月底前出臺實施細則，2022年1月1日起執行。要進一步明確和細化政策規定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡，已經開展相關工作的要進一步規范政策標準，尚未開展相關工作的要積極穩妥啟動實施，各統籌區實施細則要在2021年11月10日前報送省醫療保障局、省財政廳備案。

　　第二十二條　創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

　　第七章　附　　則

　　第二十三條　本實施辦法由省醫療保障局負責解釋，自印發之日起執行。