誘導病人住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書和票據、盜刷醫保卡購買生活用品、串換醫保項目、將應由個人負擔的醫療費用記入醫保基金支付范圍、分解收費以及掛床住院……近年來，各種欺詐騙取醫保基金的手段不斷翻新，花樣迭出。

　　如何斬斷伸向醫保基金的黑手，管好人民群眾的“救命錢、保命錢”？去年以來，河北省創新基金監管方式，全力構建醫保智能監控系統，給醫保基金監管裝上“電子眼”。

　　■自動識別欺詐騙保行為

　　“睫狀體特殊治療光凝費，這個項目收費有問題。”前不久，在“河北省醫療監管大數據分析系統”中，石家莊一家眼科醫院的一醫保收費項目被自動標注為醫保基金使用疑點。

　　系統顯示，2019年12月1日至30日，該醫院對病人實施了眼科手術，但在手術項目下加收了睫狀體特殊治療光凝費用。

　　“這是一個典型的欺詐騙保行為。”省醫保局基金監管處處長高棟梁說，隨著國家醫療保障水平不斷提高，醫保報銷比例逐漸增大，很大程度緩解了“看病貴”問題，但醫保基金也成了不法分子眼中的“唐僧肉”。

　　互聯網時代如何借助大數據技術，給醫保基金監管裝上“電子眼”？對此，省醫保局研發了“河北省醫保監管大數據分析系統”，對醫療機構、參保人員、診療項目、就診信息等與醫保基金使用相關的所有數據，結合嵌入的監管規則，進行自動實時監測分析，并定期對醫保基金使用疑點進行推送、審核，形成疑點審核閉環，從而建立醫保經辦機構對定點醫藥機構的全過程監控和良性溝通機制。

　　對于大數據系統推送的這個收費疑點，石家莊這家眼科醫院“完全認同”，通過該系統立即向省醫保局說明確認后，隨后該系統自動扣除了該項目多收的那部分醫保費用。對于出現的問題，這家醫院立即進行了整改。

　　“截至目前，我省城鄉居民參保人數6900多萬人，定點醫療機構、定點零售藥店達6.79萬家。”高棟梁介紹，醫療是一個專業性極強的領域，醫患信息不對稱，醫療服務和醫藥收費項目繁多，產生的海量醫保數據非常復雜，加之隨著國家打擊力度不斷加大，欺詐騙保方式更加隱蔽，醫保基金監管任務十分艱巨。

　　“如果沒有大數據分析監管，單靠人工力量逐個醫院逐份病例地去檢查，很多問題很難發現和完成。”高棟梁說，當前，國家正大力推進“互聯網+醫療健康”發展，其中互聯網賦能醫保基金監管大有文章可做，“互聯網+醫保監管”是今后做好基金監管的重要手段。

　　■智能監管平臺將覆蓋全省醫保

　　“建設‘河北省醫保監管大數據分析系統’，是我省利用信息化、大數據技術，創新醫保基金監管方式的一部分。”省醫保局有關負責人介紹，目前，該系統僅覆蓋了省本級的醫藥定點機構和參保人員，功能還在不斷完善。

　　據了解，2019年，國家醫保局下發了《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》，我省被列為國家醫保基金監管方式創新試點省份。

　　作為全國試點省份，省醫保局依托現有的河北省醫療保障大數據分析系統，結合“互聯網+醫保監管”思路，引入第三方軟件公司，搭建全省醫保智能監管平臺，從軟件開發、數據提取整理和分析、飛檢工作等方面給予技術支持和提供服務，既實現全省醫保數據的互聯互通，統一監管，又可對接全國平臺，給參保人員提供更大便利。

　　“目前，國家正在建設全國統一的醫保信息系統，基金智能監管系統是其中一個子系統。”高棟梁介紹，他們自建隊伍、自主研發的“河北省醫療監管大數據分析系統”，在全國都屬于創新。

　　“這是一個極其龐大繁雜的工程。”高棟梁說，無論數據統計分析、醫保監管規則嵌入，還是醫療機構和醫師管理流程優化等，都需要接入全省所有參保人、定點醫藥機構、醫保經辦機構的信息，以及所有醫師診療行為、用藥、檢查、看病結算等相關數據。

　　以數據提取整理和分析為例，由于歷史原因，全省各地市醫保業務系統單獨建設，數據的結構、格式、內容都沒有統一標準。進行數據分析統計時，就必須對各地市的業務數據進行整理、清洗和標準化，然后再結合醫保政策，從多維度進行數據分析、梳理規則、篩查醫保基金使用疑點等，工作量非常大。

　　“國家智能監管系統建成后，平臺上的數據將覆蓋全省醫保結算數據，并與醫療機構HIS系統數據動態對接，實現醫療保障數據互聯互通。”高棟梁說，這意味著無論是誰去醫院看病，或是去藥店拿藥，只要使用醫保基金，都將在平臺上留下痕跡，從而精準監管各種醫保行為。

　　據介紹，目前，我省已經自主研發了異地就醫監管平臺、防掛床監管平臺、城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥管理平臺等信息系統，初步形成了大數據動態監管、“互聯網+基金監管”新模式。

　　■構建醫保基金長效監管機制

　　創新基金監管方式，提高智能化監管水平，是打擊欺詐騙保、規范醫療行為的重要手段，更是健全嚴密有力的基金監管機制重要內容。

　　高棟梁說，要管好參保人的“救命錢、保命錢”，必須在建機制定規則，完善政策法規，建立健全醫保基金監管長效機制上下功夫。

　　據了解，為了實現基金監管工作規范化和程序化，2019年，我省在全國率先以省政府名義印發了《河北省醫療保障基金監管辦法》，明確了醫保基金的監管職責、預防內控、監督檢查、責任主體、責任追究等，為依法監管醫保基金提供了政策依據。

　　在制度建設方面，則在全國率先建立了由公安、衛健等11個部門組成的醫保基金監管工作聯席會議制度，實現了基金監管部門聯動。省醫保局、省人社廳等8部門還聯合印發了《河北省社會保險基金安全責任追究辦法》，進一步壓實了基金監管責任。為鼓勵社會力量參與監管，省醫保局聯合省財政廳制定了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵工作實施細則》，向社會公布舉報電話，對符合條件的舉報人予以獎勵。

　　“一手建機制，一手抓檢查。”省醫保局持續開展打擊欺詐騙保專項治理行動、省級飛行檢查、公開曝光典型違法案，并覆蓋到所有醫保定點醫藥機構，不斷促進基金監管從治標向治本轉變。

　　據省醫保局統計，2019年，我省共解除醫保定點1004家，暫停醫保定點1844家，追回醫保基金11.05億元，問責相關責任人32人，曝光典型案例729件，打擊欺詐騙保工作在全國排名第一。省紀委監委將打擊欺詐騙保納入漠視群眾利益專項整治重要內容，專門成立了醫保醫療專班。

　　目前，我省打擊欺詐騙保“高壓”態勢基本形成，欺詐騙保行為得到有效遏制，以往明目張膽的虛構病人、套餐式掛床住院、營銷式拉人住院等現象明顯減少。

　　“但與老百姓對醫療保障的期望相比，還有一定距離。”高棟梁表示，今后，他們將以創新監管方式、建立智能監管平臺為抓手，推廣應用基于大數據的智能監控，提升信息化智能化監管水平，實現對醫療服務全過程實時監控。

　　“打擊欺詐騙保是一場遭遇戰，更是一場持久戰。我們還將進一步健全部門聯動工作機制，完善打擊欺詐騙保重大案件聯合查處工作標準和流程，探索建立失信懲戒機制，真正構建橫到邊、縱到底的醫保基金長效監管機制。”高棟梁說。（河北日報記者張淑會、崔叢叢）