日前，石家莊市政府辦公廳出臺(tái)《石家莊市開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(下稱《實(shí)施方案》)，以及《石家莊市城鎮(zhèn)居民大病(大額)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》和《石家莊市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》，決定在現(xiàn)有基本醫(yī)保制度基礎(chǔ)上，于5月底前正式啟動(dòng)實(shí)施大病保險(xiǎn)工作。

　　城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)

　　支付標(biāo)準(zhǔn)

　　起付標(biāo)準(zhǔn)(今年暫定為2.3萬(wàn)元)以上~3萬(wàn)元部分賠付50%

　　3萬(wàn)元以上~6萬(wàn)元部分賠付53%

　　6萬(wàn)元以上~9萬(wàn)元部分賠付56%

　　9萬(wàn)元以上~12萬(wàn)元部分賠付60%

　　12萬(wàn)元以上~最高限額賠付65%

　　注：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)賠付最高限額為18萬(wàn)元

　　城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)

　　今年起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為23000元

　　按照《實(shí)施方案》，石市大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是轄區(qū)內(nèi)已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的所有參保(合)人。

　　那么，上述保障對(duì)象如何知道自己是否符合大病保險(xiǎn)支付條件呢？根據(jù)《實(shí)施方案》，“對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用給予保障”。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)指實(shí)際發(fā)生的、合理的，且符合基本醫(yī)保支付范圍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。

　　也就是說(shuō)，大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的是超過(guò)起付線的個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)。那么，起付標(biāo)準(zhǔn)又是多少呢？根據(jù)《實(shí)施方案》，以石家莊市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入水平作為大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)。

　　就城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)而言，根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)居民大病(大額)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》，起付標(biāo)準(zhǔn)參考石市統(tǒng)計(jì)局公布的上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入水平確定，2013年暫定為23000元。

　　一個(gè)結(jié)算年度最高支付18萬(wàn)元

　　知道了大病保險(xiǎn)的支付條件，另一個(gè)問(wèn)題又來(lái)了——究竟能獲得多少賠付呢？

　　根據(jù)《實(shí)施方案》，大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%，并按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

　　《石家莊市城鎮(zhèn)居民大病(大額)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》進(jìn)一步明確，大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度與居民基本醫(yī)保相同。

　　按醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度計(jì)算，保障對(duì)象個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的，大病保險(xiǎn)基金不予賠付。

　　超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按自付醫(yī)療費(fèi)用額度分段確定賠付比例——起付標(biāo)準(zhǔn)以上~3萬(wàn)元部分，賠付50%；3萬(wàn)元以上~6萬(wàn)元部分，賠付53%；6萬(wàn)元以上~9萬(wàn)元部分，賠付56%；9萬(wàn)元以上~12萬(wàn)元部分，賠付60%；12萬(wàn)元以上~最高賠付限額，賠付65%。

　　據(jù)了解，石市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)的賠付最高限額為18萬(wàn)元。

　　大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)記賬結(jié)算

　　了解了相關(guān)政策后，符合大病保險(xiǎn)支付條件的參保人，又該怎樣結(jié)算醫(yī)療費(fèi)呢？

　　根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)居民大病(大額)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》，保障對(duì)象大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)由大病保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算。保障對(duì)象個(gè)人墊付大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)，可及時(shí)到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

　　另?yè)?jù)了解，凡享受大病保險(xiǎn)待遇的保障對(duì)象，將不再享受石政辦發(fā)〔2011〕55號(hào)文件附件《石家莊市城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定的待遇。

　　新農(nóng)合大病保險(xiǎn)

　　補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

　　個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)超出起付標(biāo)準(zhǔn)(2013年為0.85萬(wàn)元)后，進(jìn)入大病統(tǒng)籌補(bǔ)償程序，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，年度內(nèi)多次住院累計(jì)計(jì)算。

　　注：每人每年最高補(bǔ)償金額為16萬(wàn)元

　　新農(nóng)合大病保險(xiǎn)

　　每人每年最高補(bǔ)償金額為16萬(wàn)

　　根據(jù)《石家莊市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》，轄區(qū)新農(nóng)合的所有參合人在患大病住院發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定獲得新農(nóng)合補(bǔ)償后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)后給予再補(bǔ)償。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用全部納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

　　該細(xì)則規(guī)定，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用=當(dāng)年住院總費(fèi)用-當(dāng)年新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用-不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(即不列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的費(fèi)用)。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)(2013年為0.85萬(wàn)元)以后，進(jìn)入大病統(tǒng)籌補(bǔ)償程序，年度內(nèi)多次住院累計(jì)計(jì)算。按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，每人每年最高補(bǔ)償金額為16萬(wàn)元。

　　在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以“出院即報(bào)”

　　《石家莊市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》還明確，符合新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的參合人，在實(shí)施“出院即報(bào)”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，實(shí)行新農(nóng)合報(bào)銷與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)，即參合人出院時(shí)，只支付扣除新農(nóng)合基本報(bào)銷和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的自付部分費(fèi)用。

　　參合人在未實(shí)施“出院即報(bào)”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，出院后按新農(nóng)合管理要求攜帶相關(guān)報(bào)銷材料，到戶口所在地縣級(jí)新農(nóng)合管理中心辦理新農(nóng)合基本補(bǔ)償手續(xù)。

　　承辦機(jī)構(gòu)及資金來(lái)源

　　大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦

　　《實(shí)施方案》要求，石市大病保險(xiǎn)要在3月底前完成承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)，5月底前正式啟動(dòng)實(shí)施大病保險(xiǎn)工作。

　　據(jù)介紹，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦與管理，向政府醫(yī)保、農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派出業(yè)務(wù)人員，實(shí)施聯(lián)署辦公，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，依照規(guī)定及時(shí)合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，向醫(yī)保、農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出專業(yè)人員，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，提供業(yè)務(wù)咨詢和大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

　　不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)

　　啟動(dòng)實(shí)施大病保險(xiǎn)后，無(wú)疑為參保(合)人避免因病致貧、因病返貧邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，但錢從哪兒來(lái)呢？參保(合)人會(huì)不會(huì)增加繳費(fèi)呢？

　　根據(jù)《實(shí)施方案》，大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買的方式。大病保險(xiǎn)所需資金優(yōu)先從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金結(jié)余中按一定比例或額度劃出，結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的,在基本醫(yī)保年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源,不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。-文/本報(bào)記者彭麗晗

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn),啟動(dòng),石家莊